| Etat civil |
| Titre |
| Nom |
| Prénom |
| Date de naissance |
| Lieu de naissance |
| Nationalité |
| Etat civil |
| Nombre d'enfants à charge |
| Adresse actuelle |
| N°, rue |
| Code postal |
| Localité |
| Pays |
| Depuis |
| Téléphone ou GSM |
| Adresse e-mail |
| Résident au Luxembourg depuis |
| Situation professionelle |
| Profession |
| Contrat de travail |
| Nom de l'employeur |
| Employé depuis |
| Localité |
| Téléphone de l'employeur |
| Situation financière |
| Salaire mensuel net |
| Allocations familliales |
| Revenus supplémentaires |
| Pensions alimentaires |
| Pensions supplémentaires |
| Propriétaire/Locataire/Cohabitation |
| Loyer (si locataire) |
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